Die PrEP

Das Auftreten von HIV Anfang der 1980er Jahre markiert einen Wendepunkt in der Geschichte des öffentlichen Gesundheitswesens und der Sexualität. Nachdem es mehrere Jahre lang zu einer Epidemie gekommen war, die zunächst von der Öffentlichkeit nicht wahrgenommen wurde und deren erste Opfer – insbesondere in der Schwulenszene – lange Zeit eher stigmatisiert als medizinisch versorgt wurden, wurde das Virus im Jahr 1982 erstmals in Deutschland diagnostiziert und dokumentiert. HIV galt als eine schwere und tödliche Infektion, für die es keine wirksame Behandlung gab und die weltweit Hunderttausende Todesfälle verursachte. Daraufhin mobilisierten sich die betroffenen Communitys sowie verschiedene Bewegungen im Kampf gegen AIDS.

Die Einführung der Dreifachtherapie (Kombination aus drei verschiedenen Medikamenten) im Jahr 1996 hat HIV zu einer kontrollierbaren chronischen Infektion gemacht, zumindest für alle Menschen, die Zugang zur Behandlung haben. Seitdem hat sich die Gesundheitspolitik in Sachen HIV/Aids kontinuierlich weiterentwickelt. Sie stützt sich heute auf kombinierte Präventionsstrategien, die von Aufklärung über erweiterte Testangebote bis hin zur Anerkennung der Behandlung als Präventionsinstrument und der jüngsten Einführung neuer Formen der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) reichen.

HIV, das humane Immundefizienz-Virus, gehört zur Familie der Retroviren. Es gibt zwei Arten von HIV. HIV-1 ist weiter verbreitet, aber auch aggressiver und für die weltweite Pandemie verantwortlich. HIV-2 ist weniger stark verbreitet, kommt hauptsächlich in Westafrika vor, ist weniger ansteckend und weniger übertragbar und führt langsamer zum Ausbruch von AIDS (Inserm, 2024).

Es gibt drei Übertragungswege für HIV (Santé Publique France, 2025):

• Übertragung bei sexuellem Kontakt: bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit vaginaler oder analer Penetration; Oralverkehr (Fellatio und Cunnilingus) birgt ein geringeres Übertragungsrisiko, das aber dennoch vorhanden ist
• Übertragung über das Blut: bei umfangreichem Kontakt mit infiziertem Blut, beispielsweise durch die gemeinsame Nutzung von Injektionsutensilien oder bei versehentlichen Nadelstichen (zum Beispiel bei Pflegekräften)
• Übertragung von der Mutter aufs Kind: während der Schwangerschaft, der Geburt oder beim Stillen, wenn eine HIV-positive Mutter nicht behandelt wird
  

HIV ist ein Retrovirus, das Immunzellen befällt, die das CD4-Protein auf ihrer Oberfläche tragen, vor allem aber nicht ausschließlich CD4+-T-Lymphozyten. T-Lymphozyten sind wichtige weiße Blutkörperchen, die eine zentrale Rolle bei zahlreichen Funktionen der Immunantwort spielen. HIV nistet sich in diesen Zellen ein, um sich zu vermehren und im Körper auszubreiten.

Ohne Behandlung führt das Virus zum Verlust der CD4-T-Lymphozyten. Der Verlauf und der Schweregrad der Infektion lassen sich insbesondere anhand der Anzahl der im Körper verbleibenden CD4-Zellen beurteilen. Ein normaler CD4-T-Lymphozytenwert liegt zwischen 500 und 1500/mm³.

Das erste Stadium – oder die Primärinfektion – äußert sich oft in Form eines grippeähnlichen Syndroms; dies ist zugleich die Phase mit der höchsten Ansteckungsgefahr. Darauf folgt eine chronische, asymptomatische Phase. Das fortgeschrittenste Stadium der HIV-Infektion ist das erworbene Immunschwächesyndrom oder AIDS. Ohne Behandlung kann es zwischen fünf und zehn Jahren nach der Infektion auftreten – wobei dieser Zeitraum individuell stark variieren kann. AIDS ist durch das Auftreten sogenannter opportunistischer Infektionen und Erkrankungen gekennzeichnet – bestimmte Krebsarten, Pneumocystis-Pneumonie, Tuberkulose, zerebrale Toxoplasmose, Ösophagus-Candidiasis, Kaposi-Sarkom oder Non-Hodgkin-Lymphom.

Im jüngsten UNAIDS-Bericht mit dem Titel „AIDS, crisis and the power to transform“ wird geschätzt, dass sich im Jahr 2024 weltweit 1,3 Millionen Menschen mit HIV infiziert haben, was einem Rückgang von 40 % gegenüber 2010 entspricht (UNAIDS, 2025).

Auf europäischer Ebene liegen zum Beispiel für Frankreich folgende Daten vor: Laut der letzten Datenerhebung von Santé Publique France aus dem Jahr 2025 erfuhren im Jahr 2024 in Frankreich etwa 5.100 Menschen von ihrer HIV-Infektion. Zwischen 2012 und 2024 sank die Zahl der neu diagnostizierten HIV-Infektionen um 15 %. Der zwischen 2020 und 2023 beobachtete Anstieg der Zahl der Neuinfektionen kam zum Stillstand und stabilisierte sich im Jahr 2024 (Santé Publique France, 2025). Dieser Anstieg, dessen genaue Ursachen nach wie vor unklar sind, trat im Zuge der durch Covid-19 ausgelösten Gesundheitskrise auf.

Auf soziodemografischer Ebene lässt sich folgende Verteilung feststellen: 68 % cisgeschlechtliche Männer, 30 % cisgeschlechtliche Frauen, 2 % transgeschlechtliche Personen, 1 % injizierende Drogenkonsument*innen. Die Ansteckung erfolgte bei 53 % bei heterosexuellen Kontakten und bei 42 % bei Kontakten zwischen Männern. Das Medianalter bei der Diagnose liegt bei 36 Jahren.

43 % der Diagnosen werden immer noch in einem späten Stadium gestellt – davon 27 % in einem fortgeschrittenen Stadium, was eine echte Herausforderung für die öffentliche Gesundheit darstellt.

Es ist wichtig zu betonen, dass Ungleichheiten beim Zugang zur medizinischen Versorgung, zum Beispiel zu Vorsorgeuntersuchungen oder zur PrEP, je nach Region oder Verwaltungsstatus in diesen Zahlen nicht berücksichtigt sind.

Angesichts dieser epidemiologischen Erkenntnisse zu einer Epidemie, die zwar zurückgeht, aber noch nicht verschwunden ist, und bei der Diagnosen immer noch zu spät gestellt werden, spielen medikamentöse Präventionsmaßnahmen eine zentrale Rolle.

Bevor wir uns mit der PrEP befassen, soll noch einmal auf die beiden anderen Strategien eingegangen werden, die die PrEP ergänzen, nämlich TasP und HIV-PEP.

Hinter der Abkürzung TasP verbirgt sich ein Begriff aus dem Englischen, nämlich Treatment as Prevention, der auf Deutsch soviel bedeutet wie Schutz durch Therapie. Dabei geht es um den Einsatz von antiretroviralen Medikamenten (in Form einer Dreifachtherapie), mit denen die Übertragung von HIV verhindert werden soll. Wie bereits erwähnt, handelt es sich bei der Dreifachtherapie um eine Kombination aus drei Medikamenten, die darauf abzielt, die Vermehrung des Virus in den Zellen in den verschiedenen Zyklusphasen zu blockieren.

Der Begriff TasP wird verwendet, um auszudrücken, dass eine HIV-positive Person, die seit mindestens 6 Monaten in Behandlung ist und in den letzten 6 Monaten eine nicht nachweisbare Viruslast hatte, das Virus nicht übertragen kann (Ergebnis unter 50 Kopien pro Milliliter Blut) (Sida Info Service, 2025). Man spricht dabei vom Prinzip: nicht nachweisbar = nicht übertragbar (i = i).

Diese Strategie stützt sich auf fundierte wissenschaftliche Studien, nämlich die PARTNER- und PARTNER2-Studien, die mit mehr als 1.000 serodifferenten Paaren in 14 europäischen Ländern durchgeführt wurden, wobei die PARTNER-Studie zwischen 2010 und 2014 mit heterosexuellen und schwulen Paaren und die PARTNER2-Studie zwischen 2010 und 2018 mit schwulen Paaren durchgeführt wurde. In diesen Studien wurde bei insgesamt fast 135.000 ungeschützten Geschlechtsakten (58.000 bei PARTNER und 77.000 bei PARTNER2) keine HIV-Übertragung festgestellt, sofern die HIV-positive Person unter medikamentöser Behandlung eine nicht nachweisbare Viruslast aufwies (Rodger et al., 2016; Rodger et al., 2019).

Mit dem Schutz durch Therapie (TasP) wurde also ein wirksames Präventionsinstrument geschaffen, das einen entscheidenden Beitrag im Kampf gegen die Stigmatisierung von HIV-positiven Menschen leistet.

HIV-PEP steht für Postexpositionsprophylaxe und ist eine Art Notfalltherapie, die bei HIV-Exposition durch Blutkontakt oder sexuellem Kontakt (bei ungeschütztem vaginalen oder analen Geschlechtsverkehr) verschrieben werden kann. Sie besteht aus einer Dreifachtherapie, deren Einnahme so früh wie möglich nach dem Übertragungsrisiko begonnen werden muss, vorzugsweise innerhalb von weniger als 4 Stunden und spätestens innerhalb von 48 Stunden – in Ausnahmefällen auch bis zu 72 Stunden, allerdings mit stark verminderter Wirksamkeit. Die Behandlung dauert 4 Wochen, einschließlich des sogenannten „Starter-Kits“ (Set mit Notfallmedikamenten). Um die Wirksamkeit zu optimieren, müssen die Einnahmedauer, die verschriebenen Dosierungen und die Einnahmezeiten unbedingt eingehalten werden. Anlaufstellen, wo man in Deutschland rund um die Uhr eine PEP bekommen kann, sind zum Beispiel spezialisierte Kliniken und HIV-Schwerpunktpraxen.

Während der Behandlungsdauer werden regelmäßig Tests durchgeführt: Zu Beginn der Behandlung (Tag 0) wird ein HIV-Test per Blutabnahme durchgeführt, ein zweiter am Ende der Behandlung (Woche 4) und schließlich ein letzter nach 3 Monaten (Woche 12), um unter Berücksichtigung der Zeitspanne bis zur Zuverlässigkeit der Tests das Nichtvorhandensein einer Infektion zu bestätigen.

Wenn das Risiko einer Exposition im Laufe der Zeit immer wieder auftritt, bietet diese Nachsorge nach der PEP auch die Gelegenheit, der betroffenen Person eine PrEP anzubieten, die für eine langfristige Prävention besser geeignet ist als eine wiederholte Notfallbehandlung.

Die PrEP (Präexpositionsprophylaxe) richtet sich an Menschen, die nicht mit HIV infiziert sind. Es handelt sich um eine innovative Präventionsstrategie, deren Wirkstoffe (eine Kombination aus Emtricitabin und Tenofovirdisoproxil) in oraler Form eingenommen werden. Es handelt sich um eine Kombitherapie, die ursprünglich unter dem Namen Truvada® bekannt war und heute weitgehend in Form von Generika erhältlich ist.

Die Kombitherapie hemmt die reverse Transkriptase, ein Enzym, das das Virus benötigt, um seine DNA-Kopie in den Zellen herzustellen. Ohne diesen Schritt kann sich das Virus im Falle einer Exposition nicht im Körper festsetzen.

Die Dauer, bis die Kombitherapie Wirkung zeigt, hängt vom betroffenen Gewebe ab. Die Konzentration im Rektalgewebe wird schneller erreicht – mit einer Wirksamkeit bereits 2 bis 24 Stunden nach der Einnahme. Die Konzentration im Vaginalgewebe wird deutlich langsamer erreicht – für einen optimalen Schutz sind bis zu 7 Tage der kontinuierlichen Einnahme erforderlich.

Somit gibt es zwei Arten der Einnahme:

• Die tägliche PrEP: mit einer Tablette täglich zu einer festen Uhrzeit, um einen kontinuierlichen Schutz zu gewährleisten. Dies ist das empfohlene Einnahmeschema für vaginalen Geschlechtsverkehr, das in mehreren Studien nachgewiesen wurde – iPrEx (2007–2010), Partners PrEP (2008–2010), TDF2 (2007–2010) und PROUD (2012–2014).
• Die PrEP nach Bedarf: mit zwei Tabletten, die zwischen 24 Stunden und 2 Stunden vor dem Geschlechtsverkehr eingenommen werden, gefolgt von einer Tablette 24 Stunden danach und einer weiteren 48 Stunden nach der ersten Einnahme. Dieses 2-1-1-Schema wird allerdings nur für planbaren ungeschützten analen Geschlechtsverkehr empfohlen. Das Einnahmeschema wurde in der iPergay-Studie nachgewiesen.
  

Die PrEP ist nicht ausschließlich homosexuellen Männern vorbehalten, wie es in der allgemeinen Vorstellung oft dargestellt wird. Sie wird auf der Grundlage einer Selbsteinschätzung des individuellen Risikos und nicht aufgrund der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Bevölkerungsgruppe verordnet. Wiederholter ungeschützter Geschlechtsverkehr, multiple Sexualpartner ohne Kenntnis des jeweiligen HIV-Serostatus, wiederholte Nutzung der PEP sowie ein spontaner Wunsch der betroffenen Person selbst sind allesamt Indikationen für den Zugang zur PrEP.

Obwohl die PrEP eine echte Innovation im Kampf gegen HIV darstellt, bietet sie keinen Schutz vor anderen sexuell übertragbaren Infektionen.

Die Entscheidung für die PrEP ist eine persönliche Entscheidung. Wichtig ist, wie bei allen Methoden und Mitteln zur Verhütung und Prävention, dass Sie das Mittel finden, das für Sie am besten geeignet ist und dazu beiträgt, dass Sie Ihre Sexualität frei und unbeschwert ausleben können.

In Deutschland gibt es die PrEP seit 2019 auf Kosten der gesetzlichen Kranken­versicherung von verschreibungs­fähigen Ärztinnen und Ärzten, die den entsprechenden Befähigungs­nachweis vorlegen können, für alle anspruchs­berechtigten Personen auf Rezept. Zu den anspruchsberechtigten Personen zählen alle Versicherte mit einem substantiellen HIV-Infektionsrisiko, die das 16. Lebensjahr vollendet haben.

Außerdem können Medikamente zur HIV-PrEP auch auf Privatrezept verschrieben werden.

Vor der Verschreibung wird eine Erstuntersuchung mit einem Beratungsgespräch durchgeführt. Wird dabei festgestellt, dass ein HIV-Risiko vorliegt, kann die PrEP verschrieben werden.

Im Rahmen der ärztlichen Nachsorge, die in der Regel vierteljährlich stattfindet, werden der HIV-Status und die Nierenfunktion überwacht und weitere Tests auf sexuell übertragbare Infektionen durchgeführt. Diese Nachsorge bietet zudem regelmäßig Gelegenheit für eine umfassende Bestandsaufnahme der sexuellen Gesundheit, die über den reinen HIV-Status hinausgeht.

Die Einführung der PrEP-Spritze stellt in der HIV-Prävention einen der bedeutendsten Fortschritte der letzten Jahre dar. Die Spritze mit Cabotegravir, das alle zwei Monate intramuskulär injiziert wird, stützt sich auf fundierte klinische Studien: Die Studien HPTN 083 (bei Männern, die Sex mit Männern haben sowie Transfrauen) und HPTN 084 (bei cisgeschlechtlichen Frauen) haben beide eine höhere Wirksamkeit als die täglich oral einzunehmende PrEP nachgewiesen.

Die Darreichungsform als Spritze geht insbesondere auf die Schwierigkeiten bei der Therapietreue ein, die mit der täglichen Einnahme einer Tablette verbunden sind – Stigmatisierung, Vergesslichkeit, Einschränkungen im Alltag.

In Deutschland ist die PrEP-Spritze (Apretude®) zwar zugelassen, aber keine Kassenleistung und daher nur schwer zu bekommen. Lenacapavir, ein weiterer injizierbarer Wirkstoff mit noch längerer Wirkdauer (zwei Injektionen pro Jahr), hat zwar die europäische Zulassung, ist jedoch bis heute in Deutschland noch nicht auf dem Markt.

Die orale PrEP kann vorübergehende Verdauungsbeschwerden verursachen (insbesondere zu Beginn der Behandlung) und zu Nieren- und Knochenfunktionsstörungen führen (daher sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen wichtig).

Die PrEP-Spritze kann vor allem Reaktionen an der Injektionsstelle hervorrufen. Die klinischen Daten werden in den kommenden Jahren weiter dokumentiert werden.

Fazit: HIV ist nicht mehr das tödliche Schicksal, als das es lange Zeit galt. Eine kombinierte Prävention – mit gut wirksamen Methoden (wie TasP, PEP oder PrEP), Maßnahmen zur Risikominderung (Kondome, Zahnschutz, regelmäßige Testungen) und eine individuell angepasste medizinische Nachsorge – ermöglichen heute eine umfassende und optimale Versorgung. Nun gilt es noch, einen wirklich gerechten Zugang für alle zu gewährleisten.